吕医保发〔2024〕5号

各县（市、区）医疗保障局、市场监督管理局，市医保中心：

现将《吕梁市医疗保障服务标准体系》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

吕梁市医疗保障局??吕梁市市场监督管理局

2024年1月10日

（此件主动公开）

吕梁市医疗保障服务标准体系

标准化是现代社会的基本要素，体现了党的治国理念和执政方略。2019年，国家医疗保障局印发《医疗保障标准化工作指导意见》（医保发〔2019〕39号），明确提出“医疗保障是关系人民群众健康福祉的重大民生工程，其标准化工作将会影响到医疗保障制度的完善”“各地要充分认识医疗保障标准化工作的重要性和紧迫性，进一步统一思想、明确目标，运用科　学手段，采取有效措施，扎实推进医疗保障标准化工作”。为努力满足不断增长的社会医保服务需求，以标准化促进我市医　保服务均等化、普惠化、便捷化，提升医保服务质量，特制定吕梁市医疗保障服务标准体系。

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记对山西工作的重要讲话重要指示精神、老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：医保　和标准化工作的重要指示批示精神，完整、准确、全面贯彻新的发展理念，坚持以人民为中心的发展理念，按照“保基本医疗、保基金安全、保可持续发展、防廉政风险、提高经办服务能力、提高人民群众获得感”的工作思路，以国家基本公共服务标准为基础，健全我市医保服务制度，完善服务范围与服务标准建立健全科学的医保服务标准体系，充分发挥标准支撑引领作用，提升我市医保服务质量和水平，满足人民群众日益增长的医保服务需求，形成可复制可推广的经验，为国家、省、市医保服务标准的制定完善及标准实施提供重要参考。

（二）基本原则

1．目标明确、全面成套。坚持目标导向、问题导向、结果导向有机统一，科学梳理与医疗保障有关的各领域、各事项、各要素、各环节，构建内容全面、系统完整的标准体系。

2．层次适当、划分清楚。将医保服务业务划分为通用基础、服务提供、服务保障、服务岗位等四方面内容，确保每项标准在体系中的层次适宜、准确。

3．突出重点、适度超前。优先制定基础通用、医疗保障经办服务类标准，标准体系构建和标准编制可结合医疗保障事业发展的需要适度超前，不断提高标准体系的引导性与适用性。

4．开放兼容、动态优化。保持适当的开放性和可扩充性，结合医疗保障业务的发展变化，适时调整完善。

二、建设依据

（一）法律法规

1．标准化法律法规

（1）《中华人民共和国标准化法》

（2）《山西省标准化条例》

2．医保及相关法律法规和部门、政府规章

（1）　《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》

（2）《中华人民共和国社会保险法》

（3）《中华人民共和国药品管理法》

（4）　《中华人民共和国职业病防治法（2017修正）》

（5）《中华人民共和国传染病防治法（2013修正）》

（6）　《中华人民共和国精神卫生法（2018修正）》

（7）《医疗保障基金使用监督管理条例》

（8）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》

（9）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

（10）《基本医疗保险用药管理暂行办法》

（11）《山西省医疗保障基金使用监督管理办法》

（12）《价格违法行为行政处罚规定》

（13）《社会救助暂行办法》

（14）《社会保险基金会计制度》

（15）《社会保险费征缴暂行条例》

（二）国家政策文件

1．中共中央国务院《国家标准化发展纲要》（2021年）

2．《国务院办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）

3．《国家医保局人力资源社会保障部老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：印发＜国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023）年＞的通知》（医保发〔2023〕30号）

4．《国家医疗保障局老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）

5．《国家医疗保障局办公室老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：实施医保服务十六项便民措施的通知》（医保办发〔2023〕16号）

6．《国家医疗保障局办公室老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（医保办发〔2023〕4号）

7．《国家医保局财政部老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）

8．《国家医保局办公室财政部办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：印发＜违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法＞的通知》（医保办发〔2022〕22号）

9．《国家医保局办公室民政部办公厅财政部办公厅国家卫生健康委办公厅国家乡村振兴局综合司老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：坚决守牢防止规模性返贫底线健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制的通知》（医保办发〔2022〕21号）

10．《国家医疗保障局老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：印发＜医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）＞的通知》（医保发〔2022〕12号）

11．《国务院办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）

12．《国家医保局国家卫生健康委国家发展改革委财政部人力资源社会保障部市场监管总局国家中医药局国家药监局老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：印发＜深化医疗服务价格改革试点方案＞的通知》（医保发〔2021〕41号）

13．《国务院办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》　（国办发〔2021〕36号）

14．《国务院办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》　（国办发〔2021〕14号）

15．《中共中央国务院老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

16．《国务院办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）

（三）山西省政策文件

1．《中共山西省委山西省人民政府老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：贯彻落实〈国家标准化发展纲要〉的实施意见》（晋发〔2022〕29号）

2．《山西省人民政府办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：印发山西省推进城乡居民医疗保险省级统筹方案的通知》（晋政办发〔2023〕77号）

3．《山西省人民政府办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（晋政办发〔2022〕74号）

4．《山西省人民政府办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（晋政办发〔2021〕103号）

5．《山西省人民政府办公厅老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（晋政办发〔2021〕26号）

6．《中共山西省委山西省人民政府老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：深化医疗保障制度改革的实施意见》　（晋发〔2020〕17号）

（四）参考标准

1．GB／T24421《服务业组织标准化工作指南》（系列标准）

2．GB／T13016《标准体系构建原则和要求》

3．GB／T12366《综合标准化工作指南》

三、编制思路

在对全国医疗保障服务标准现状及医疗保障服务标准化工作发展趋势研究分析的基础上，结合全市医疗保障服务现状，按照标准化梳理内容、标准类别、标准层级三个维度，确定医疗保障服务标准体系构成因素。吕梁市医疗保障服务标准体系

构成因素见图1。

第一维度：标准化梳理内容。包括术语、标志、业务经办、信息化建设、基金管理、主体信用管理、监督评价、统计分析、岗位设置等。

第二维度：标准类别。包括通用基础标准、服务提供标准、服务保障标准、服务岗位标准。

第三维度：标准层级。包括国家标准、行业标准、地方标准、内部标准。

图1　吕梁市医疗保障服务标准体系构成因素

四、标准体系框架结构

（一）总体框架

按照GB／T13016、GB／T24421规定，结合工作实际，确立吕梁市医疗保障服务标准体系总体框架（见图2）。标准体系以标准化方针目标、适用的法律法规及政策文件为指导，按照服务通用基础、服务提供、服务保障、服务岗位等四个子体系构建标准体系总体框架。

图2吕梁市医疗保障服务标准体系总体框架

（二）服务通用基础标准体系

规定了开展医疗保障服务标准化工作所必须的基础标准，包括标准化工作、术语与缩略语、符号与标志等3方面标准（见图3）　。

图3　服务通用基础标准体系

（三）服务提供标准体系

规定了直接面向医疗保障服务对象所提供服务的相关标　准，包括基本医保经办服务、大病保险服务、医疗救助服务、

信息披露与咨询服务等4方面标准（见图4）。

图4服务提供标准体系

（四）服务保障标准体系

规定了医疗保障运行管理和支持保障方面的标准，包括信息化建设、档案管理、医疗保障基金管理、医药机构管理、医药服务管理、服务质量监督与评价、医疗保障行政监督、统计

分析等9方面标准（见图5）。

图5　服务保障标准体系

（五）服务岗位标准体系

规定了决策层岗位标准、管理层岗位标准、操作层岗位标

准等3方面标准（见图6）。

图6服务岗位标准体系

五、吕梁市医疗保障服务标准体系标准明细表

（一）服务通用基础标准明细表

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表1服务通用基础标准明细表

（二）服务提供标准明细表

表2服务提供标准明细表

（三）服务保障标准明细表

表3服务保障标准明细表

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（四）服务岗位标准明细表

表4服务岗位标准明细表

六、标准统计表

表5吕梁市医疗保障服务标准体系标准统计表

七、拟研制标准

表6拟研制标准统计表