2023年全市医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神以及习近平总书记老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：医保工作的重要讲话重要指示批示精神，认真落实市委、市政府及市纪委监委有关会议精神，按照全省医保工作会议安排部署，坚持稳中求进工作总基调，统筹降本、提质、增效，认真实施“十四五”全民医保规划，继续引深大学习、大宣传、大培训、大调研、大整治、大提升“六大活动”，不断深化医保制度改革，加快“五个医保”建设，提升医保治理能力，推动全市医保事业高质量发展。

一、健全完善待遇保障机制

1．深入开展“待遇落实年”行动，全面落实国家医保待遇清单制度，职工和居民各项医保待遇政策规范统一，配合省局稳妥推进居民医保省级统筹。

2．全面落实各项医保待遇政策，建立健全待遇动态调整机制，实现基本医保、大病保险和医疗救助“一站式结算”。

3．抓好职工医保门诊共济保障机制改革，落实好职工医保普通门诊统筹待遇。

4．完善生育保障制度，加强生育医疗费用保障，将灵活就业人员纳入生育保障覆盖范围。　

二、巩固拓展医保脱贫攻坚成果

5．做好高额医疗费用负担患者监测预警，落实防范化解因病返贫致贫风险人群主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，坚决守牢不发生规模性返贫底线。

6．主动与乡村振兴部门协调，巩固农村低收入人口医保待遇水平，落实好基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助托底保障政策，困难群众省内住院综合保障率稳定在80％以上。

7．落实好健全重特大疾病医疗保险和救助制度，加大对特困人员、低保对象、返贫致贫人员以及其他农村低收入人口重特大疾病医疗救助力度，筑牢民生保障底线。

8．加强与卫生健康部门沟通协作，定期排查辖区内农村低收入人口和脱贫人口门诊慢特病情况，及时将符合条件的困难群体纳入门诊慢特病保障范围。

三、认真实施全民参保计划

9．落实各项参保政策，基本医保参保率稳定在95％以上，农村低收入人口和脱贫人口参保率达100％。积极落实新生儿落地参保、做好退役军人医保转移接续工作。

10．建立健全部门数据共享机制，加强数据比对，完善覆盖全民的参保数据库，积极推动常住地、就业地参保，防止“漏保”“断保”和重复参保。

11．持续加强参保政策宣传，提升参保便民服务，保障参保对象依法享有相应医保待遇。

四、继续做好疫情防控医保工作

12．严格落实实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗医保相关政策措施，切实保障群众就医购药。

13．做好新冠患者结算数据统计上报工作，及时率达100％。做好财政补助资金申报工作，加快费用清算结算速度，减轻救治医疗机构垫资压力。

14．配合省局做好新冠疫苗接种费用的统计、拨付工作，资金拨付率达100％。

五、完善基金监管制度体系

15．健全完善日常监督检查工作机制，压实监管责任，确保实现日常监管稽查审核、自查自纠和抽查复查“三个全覆盖”。

16．深入开展漠视侵害群众利益问题专项治理，继续聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，以大数据筛查分析为先导，通过线索核查、联合侦办、督查督导等“集群”行动，持续开展打击欺诈骗保行动，对欺诈骗保行为实行零容忍。

17．按照“双随机、一公开”原则，以检查检验、康复理疗、项目串换、进销存等为重点（含异地就医费用），以飞行检查的形式，组织开展抽查复查和自查整改“回头看”，严肃查处违法违规违约行为。

18．健全基金监管工作联席会议制度，开展部门联合执法，充分发挥与公安、卫生健康、财政、市场监管、民政、审计等部门的监管合力，加强数据信息共享和比对分析，强化案情通报。

19．加强基金监管宣传教育，4月继续开展医保基金监管集中宣传月活动，组织开展“安全规范年”短视频大赛，充分发挥宣传引导作用。

20．组建医保基金监管执法队伍，建立和完善知识库、规则库，强化执法人员培训提高执法能力，规范行政执法流程和裁量权，全面推进严格规范公正文明行政执法。

21．探索新领域下的医保基金监管方式。探索DRG支付方式下的基金监管方式，重点加强异地就医基金监管，争取国家、省医保局反欺诈大数据监管试点。

22．贯彻落实《医疗保障基金信用监管办法》，建立全市医保基金监管信用体系，推动实施分级分类监管，针对定点医药机构和医师、护士、药师等主体，不断完善医保基金监管信用评价体系。

六、进一步提升医药服务管理水平

23．深入推进DRG支付方式改革，年底前实现DRG支付方式覆盖二级以上有住院服务的医疗机构，住院病种和医保基金覆盖率分别达到90％、70％。

24．落实国家、省谈判药品“双通道”管理机制，实现每个县市区至少有1—2个医疗机构和2—5个药店能较好地开展“双通道”药品供应。

25．配合省局及时完成医疗服务项目、药品价格的调整工作。

七、常态化制度化开展药品耗材集中带量工作

26．全面落实药品耗材集中带量采购中选结果，积极做好中药饮片、中成药及口腔种植体、血液透析类等集采工作。

27．建立完善中选产品使用考核和集采工作通报约谈机制，按时完成每批次的带量采购任务，完成率达100％。持续抓好已落地实施药品耗材中选产品采购供应工作，引导医疗机构优先采购使用质优价宜药品，降低群众医药费用负担。

28．结余留用资金及时足额拨付到位，拨付率达100％。

八、不断提升医保经办管理服务能力

29．构建全市统一的医保经办管理体系，推动医保服务向乡镇（街道）、村（社区）下沉。严格落实医保经办窗口服务规范，全面推行“综合柜员制”，落实“好差评”制度。

30．完善医保定点服务协议管理，将职工医保门诊统筹、家庭门诊共济、支付方式改革、互联网医院等新开展的项目及时纳入协议管理，纳入协议管理率达100％。

31．落实异地就医直接结算。2023年底前，住院费用异地就医直接结算率提高到75％以上；每个县市区60％以上定点医疗机构开通普通门诊跨省直接结算，进一步提升群众异地就医便捷度。

32．健全医保服务绩效评价体系。适时引进第三方机构完成软件开发，将日常考核与年度考核结合起来，提升经办机构、定点医药机构、商保机构的医保服务水平。

九、深入推进医保信息化、标准化建设

33．加快“吕梁市医保便民公共服务平台”推广应用，实现乡村基层医疗机构全覆盖，破解乡村两级医保服务难题，村民不出村即可享受医保门诊直接结算、待遇审核、零星报销受理、保费征缴、政策查询等便捷服务。

34．依托智慧医保赋能非现场监管。在原有药品鉴证核查平台基础上，增加耗材鉴证核查场景，扩大药品核查平台应用范围，实现全市医保定点医药机构全覆盖。依托国家医保智能监控系统、三医联动协同发展平台、药品耗材鉴证核查服务平台、住院行为智能监控平台，加强对基金使用行为的实时动态管理，确保对全量基金结算单据实现全面智能审核。强化医保监管数据质量治理，对监管数据上传质量差的医疗机构，采取通报、约谈、暂停医保结算等措施，进一步提高我市医保信息化标准水平。

35．加强医保业务编码标准化工作。持续推进定点医药机构医保标准编码贯标工作，基础库、进销存、医生工作站等系统全面应用医保业务标准编码，做到“带码招标、带码采购、带码结算”。加强国家医保信息业务编码标准数据库动态维护平台常态化维护，做好两定协议、业务编码、信息更新等日常维护工作，与省平台业务系统形成业务协同机制。加强医保结算清单管理，定期抽查定点医疗机构基金结算清单上传情况，确保定点医疗机构基金结算清单应传尽传。

36．完善“互联网＋医保”服务。开展医保电子凭证全流程应用“走流程、找堵点”活动，实现二级以上定点医疗机构“医保电子凭证＋医保移动支付”全流程、全场景应用，2023年底前医保电子凭证激活率达90％以上，定点医药机构医保电子凭证结算率达55％以上，医保电子凭证全流程应用率达85％以上，移动支付结算率达30％以上。

37．接入医保电子处方中心。三级医疗机构全部接入医保电子处方中心，定点零售药店医保电子处方结算率达15％以上，鼓励具备条件的二级及以下医疗机构对接医保电子处方中心。

38．加快医保服务综合标准化试点建设。构建医保服务标准体系，制定医保相关标准，联合市市场监管局发布1项省级地方标准和2项市级地方标准，组织标准宣贯培训，推动标准的实施应用。在市本级并选择1－2个县市区打造医保标准化示范点。

十、全面加强政治机关建设

39．深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，不折不扣贯彻落实习近平总书记重要指示批示和党中央决策部署，坚决拥护“两个确立”，切实增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。

40．深入抓好党的二十大精神的学习宣传贯彻工作，扎实开展主题教育，推动党的二十大精神在医保领域进一步落地落实。

41．深入贯彻落实新时代党的组织路线，坚持新时代好干部标准，着力打造一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保干部队伍。

42．严肃党内政治生活，规范基层党组织建设，持续深化模范机关建设，建设“四强”党支部。

43．大兴调查研究之风，认真落实中央办公厅《老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：在全党大兴调查研究的工作方案》，制定调查研究方案，直奔问题去，实行问题大梳理、难点大排查，着力打通贯彻执行中的堵点淤点难点。

44．在全市医保系统持续开展行风建设和专项评价，严查“四风”隐形变异新动向新表现。

45．深入贯彻落实中央八项规定及其实施细则精神，严格落实医保工作人员“十不准”，全力创建清廉医保。强化督查督导，以抓铁有痕、踏石留印的韧劲狠劲，抓好工作落实。

46．开展经常性警示教育，不断完善廉政风险防控措施，加强新时代廉洁文化建设，严肃监督执纪问责，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐。