坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大、十九届历次全会精神和习近平总书记考察调研山西重要指示精神，认真贯彻落实全省医疗保障制度改革领导小组暨全省医疗保障工作电视电话会议精神，坚持稳中求进的总基调，全方位推动医疗保障事业高质量发展，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

一、加强政治机关建设

1．深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，及时跟进学习习近平总书记考察调研山西重要指示精神，以及老虎机论坛虎宝博,老虎机论坛七喜博论坛：医疗保障工作的有关论述和批示精神。扎实抓好党的十九届六中全会和党的二十大精神的学习宣传，以及市第五次党代会、市委经济工作会议精神的贯彻落实。

2．严肃党内政治生活，规范基层党组织建设，持续深化模范机关建设。旗帜鲜明讲政治，坚定捍卫“两个确立”，不断增强党员干部“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”。

3．加强领导班子建设，不断提高领导班子科学决策能力。深入贯彻新时期好干部标准，不断优化医保系统干部队伍结构。

4．深入贯彻落实省委省政府和市委市政府的决策部署，扎实做好意识形态和国家安全等方面工作，推动党建与业务工作深度融合，引领医保工作全方位高质量发展。

5．严格落实中央八项规定及其实施细则，在全市医疗保障系统持续开展行风建设和专项评价；强化督查督导，提高行政执行力和政务服务能力。

6．开展经常性警示教育和保密教育，不断完善廉政风险防控措施，积极构建“不敢腐、不能腐、不想腐”廉政风险长效机制。

二、健全完善医疗保障待遇制度机制

7．落实全民参保计划，稳步提高居民医保筹资标准，落实灵活就业人员参保取消户籍限制政策，促进劳动力合理有序流动，参保率达95％以上。

8．严格落实医疗保障待遇清单制度，严格执行基本支付范围和标准。

9．建立健全职工医保门诊共济保障机制，4月1日起执行统一的职工医保门诊慢特病病种范围及准入（退出）标准；7月1日起实施职工医保个人账户家庭共济。

10．建立完善重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，筑牢医疗保障民生底线。

11．巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，健全防范化解因病致贫返贫机制，将稳定脱贫人口转入常态化保障。

12．全面落实生育保险政策，积极支持三孩政策落地。

13．持续做好居民门诊统筹以及高血压、糖尿病门诊用药保障待遇落地工作。

三、加强医药服务管理

14．深化DRG医保支付方式改革。加快推进DRG支付方式改革三年行动计划实施，6月底前10个县级二级甲等综合医院全部具备DRG实际付费能力　。

15．完善新冠肺炎患者救治和新冠病毒疫苗及接种费用保障工作机制，3月底前完成2021年度费用清算；按期做好日常费用结算工作；不断优化核酸检测价格，统筹做好防控成本管控。

16．加强定点医药机构管理。认真落实两定机构管理办法，聘请第三方对市、县两级经办机构落实、规范服务协议内容，进行督促检查。

17．不断深化医疗服务项目价格改革。根据国家、省医疗服务价格项目指南，分类整合现行医疗服务价格项目；完善医疗服务项目价格动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构。

18．常态化制度化推进药品耗材集中带量采购。巩固做好已落地集采药品耗材中选产品采购、供应、使用等工作；全面落实国家、省、市际联盟组织新批次集采中选结果，落地实施的集采药品累计不低于600种，医用耗材不低于70种。建立健全集采产品采购使用监测和定期通报机制，落实好结余留用激励机制。

19.1月1日起执行国家新版医保药品目录，进一步规范药品、耗材目录编码应用；完善医用耗材医保支付准入规则；3月底前完成新增门诊特药品种和调整待遇标准工作，不断完善“双通道”管理。

四、建立健全基金监管长效机制

20．多措并举加强监管，组织开展日常稽查审核、问题整改检查、基金审核结算自查整改、抽查复查“四个全覆盖”检查；开展对定点药店飞行检查和“存量问题”清零行动；严厉打击骗取疫苗费用专项资金等行为。

21．继续开展打击欺诈骗保专项整治行动，聚焦县级以下基层医疗机构、医养结合机构、基因检测、血液透析等领域，开展“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为专项整治。

22．加强对医保基金行政监管人员、经办稽核人员和定点医药机构专职人员业务知识培训。组建与工作要求相适应的、全市可统一调度的执法队伍。4月份组织开展医保基金监管集中宣传月活动。

23．全面提升医保人工智能审核能力，4月底前，全市所有医药机构完成智能审核系统对接，实现由人工审核向智能审核转变，监管方式由事后稽查审核向事前预防和事中控制转变，将违规违约苗头扼制在费用发生和结算之前。

24．建立医保信用管理制度，依法依规实施失信惩戒，开展定点医药机构、参保人员医保信用承诺活动，促进行业自律。进一步畅通举报渠道，完善举报线索办理流程，规范用好举报奖励机制。广泛动员社会各界参与医保基金监管，聘请医疗保障社会监督员。

25．制定完善基金监管相关配套政策措施，固化为＂不敢骗，不想骗、不能骗”的长效机制。加强与卫健、公安、市场监管、纪检监察等部门协作，进一步健全统一部署、联合检查、案件通报、案件移交、联合惩戒、研判会商、行刑衔接和行纪衔接等工作机制。

五、持续提升医保信息化建设

26．加强网络安全和数据安全建设，建立健全医保网络数据安全管理办法。做好医保骨干网升级改造，制定《吕梁市医保骨干网安全接入规范》，对非专线接入的定点医药机构增加国密CA认证管理，5月底全部完成改造，确保网络安全运行，防范医保数据滥用和网络安全事故发生。

27．完善系统接口改造。4月底完成全市各定点医药机构系统与省“医疗保障信息平台”和我市“三医联动协同发展平台”全部接口对接工作。

28．全面落实医保业务编码标准化工作。全市90％以上两定机构内部信息系统应用医保业务标准编码。使用国家医保局统一制定的数据规范和技术标准，实现医药采购信息接口统一、交互规范、实时同步。

29．推进医保信息平台应用。加快定点医疗机构电子凭证应用场景建设。探索村卫生室等小型定点医疗机构接入方式，上线村医通结算功能，打通医保信息化建设“最后一公里”。

六、提高医保经办管理服务效能

30．落实全国医保经办“规范年”建设，全面落实经办政务服务事项清单和操作规范。

31．加强医保信息系统运维管理，配合做好基本医保参保登记、参保信息变更和跨省申请异地就医结算备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算等网上经办事项，推进完善新生儿落地参保和系统登记同步，实现生育保险待遇核定与支付通办。

32．完善经办绩效考评管理体系。加强精细化管理，做好医保资金结算清算和转移支付资金绩效评价。

七、夯实高质量发展基础

33．优化乡村医保便民公共服务平台，实现村民不出村享受医保门诊直接结算、待遇审核、零星报销受理、集采药品申请等便民服务，全面助力乡村振兴。

34．强化医保基金运行分析机制，建立医保基金管理使用绩效考核评价机制，对定点医药机构、商保公司和医保经办机构进行绩效考核。

35．扩大智能监控系统应用场景和应用范围，建设“人工智能病案质控系统”向医疗机构反馈病历质量问题，协助医疗机构提升病案质量。

36．推进医疗保障标准化建设。以规范管理和提升服务为出发点，坚持以人民为中心的发展思想，积极适应医疗保障改革发展需要，制定相关医疗保障标准，建立我市医疗保障标准化体系，组建专业的标准化人才队伍，建立医疗保障标准化专家库，为新时代医疗保障高质量发展提供支撑。