2019年全市医疗保障工作的总体要求是：深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神，贯彻落实全省医疗保障工作会议精神和市委、市政府的决策部署，坚持“保基金安全、保基本医疗、保可持续”的工作总基调，充分发挥新医保机构职能整合优势，全面推进医保各项工作，增强人民群众医保获得感。

一、强化基金监管，严厉打击欺诈骗保行为

1．开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动。开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”专项治理行动，对重点问题实施专项整治，对定点医药机构实施全覆盖检查。

2．完善基金监管长效机制，出台欺诈骗保行为举报奖励实施细则。提升监管能力，开展全员岗位培训，推进智能监控系统应用，健全行政执法监督体系。

3．创新监管方式，探索建立基金监管“黑名单”制度，开展费用审核、现场调查、医疗巡查、异地稽核等业务，提升监控质量和效率。

二、扎实做好医保扶贫工作

4．落实《吕梁市医疗保障扶贫三年行动计划（2018—2020年）》，及时将新增农村贫困人口纳入保障范围。

5．确保农村贫困人口省内定点医疗机构住院费用多渠道综合保障比例平均达到90％，实现“四项医疗保障待遇”在市域内“一站式”结算服务。

三、规范“打包付费”，深化医保支付方式改革

6．完善医保基金对县级医疗集团的“总额预算、打包付费”。充分考虑医疗费用自然增长、基层医疗机构发展、分级诊疗推进等因素，精准测算年度预算总额。

7．规范资金支付结算管理，及时向医疗集团拨付资金。建立长效预警机制，遏制超支风险。科学分配结余超支资金和鉴定合理超支。严格履行打包付费协议和定点医疗机构服务协议，落实分级诊疗政策规定及转诊备案程序。强化打包付费考核工作，将考核结果与医疗服务质量保证金返还比例、结余资金留用、年度总额预算额度挂钩。

8．全面实施按病种（病组）付费。一级医院实行按床日付费；县级医疗集团、二级医院全面开展按病种收费，医保同步实施按病种付费；三级综合医院开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点工作。

四、进一步完善政策和制度体系

９．落实好医疗保障待遇清单管理制度。完善大病保险制度和医疗救助制度。做好生育保险和职工医疗保险合并实施工作。

10．贯彻实施新增医疗服务项目管理政策，促进新技术及时进入临床应用。进一步加强实行市场调节价的医疗服务项目价格管理工作，引导形成合理价格体系。

11．健全“互联网＋医疗”收费政策。

12．加强医疗保障基金预算管理，合理编制预决算，强化预算执行，提高基金使用效率。

13．配合税务部门做好医疗保险征管职责划转工作。

五、探索开展医疗保险“促预防、保健康”

14．将中医适宜技术逐步纳入医保报销试点范围。在二级以上医院逐步建立健康指导处方制度，并将其纳入医保支付范围。

15．优化城乡居民医保门诊统筹，会同卫健部门进一步规范家庭医生签约服务，与公共卫生服务形成合力，推动开展社区慢性病预防和日常管理。

六、完善药品和医用耗材招标采购机制

16．全面推行公立医疗机构药品和医用耗材采购、配送、结算全流程网上阳光运行，提升管理能力和治理水平。

17．按照药品、耗材采购价格省际联动有关要求，将最低价作为采购参考价（限价）挂网，由医疗机构自主议价采购。

18．推动医疗机构药品集中带量采购试点工作，实行“带量采购、及时付款、保障使用”，切实降低药品价格。

七、提升医保管理服务水平

19．根据上级总体部署，加快提升我市医疗保障标准化、智能化、信息化水平，建设统一、高效、兼容、便捷的信息系统。维护网络和数据安全。做好全市医疗保障数据归集整理的基础性工作。

20．推进“互联网＋医保”应用，搭建“吕梁医保”公共服务平台，开通微信公众平台和手机APP端的医保个人缴费信息查询、消费信息推送、异地就医备案、移动脱卡支付等服务。　　　　

21．对各类审核、审批、准入、备案等事项实行全领域、全流程的“网上办理、阳光办理”，实现“线上办、一次办、即时办”。

22．推进基本医保、大病保险、补充医疗保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。

23．扩大异地就医直接结算范围，落实“三个一批”要求，实现外出农民工和外来流动就业创业人员这两类人员全覆盖，简化证明和备案手续。将异地就医全面纳入就医地协议管理和智能监控范围。

24．规范商业保险机构承办大病保险和建档立卡贫困人口补充保险。通过政府购买服务的方式，委托商业保险机构参与医疗费用监控、医疗机构日常巡查、稽核调查等医保服务。

八、坚持全面从严治党，严格遵守“十不准”

25．认真学习贯彻落实《中国共产党支部工作条例（试行）》等党内法规，深入开展“改革创新、奋发有为”大讨论，切实做到“六个破除”“六个着力”“六个坚持”，推动业务工作顺利开展。

26．坚决贯彻执行中央八项规定精神，驰而不息反“四风”，教育引导系统上下医疗保障工作人员严格遵守“十不准”，重点强化对权力集中、资金密集等关键岗位人员的监督检查，实行轮岗交流制度。

27．研究制定医疗保障系统人才队伍建设规划和教育培训计划，健全完善人才培养机制，提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平。

28．围绕医疗保障重点改革、重大政策、重大成就开展宣传。加强宣传平台建设，创新宣传形式，增强宣传效果。